Casa de Asigurari de Sanatate Iasi refuza sa deconteze servicii medicale de urgenta psihiatrica de peste un milion de euro
Dezastru financiar pe linie la Socola. Unitatea medicala de psihiatrie se afla pe buza prapastiei neavand banii necesari acordarii unei bune asistente medicale a pacientilor. Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate Iasi a dat cu flit spitalului si refuza sa deconteze servicii medicale de urgenta de peste un milion de euro pe motiv ca valoarea facturilor emise ar depasi cu mult valoarea stipulata si negociata de parti in contractual-cadru. Managerul Gabriel Oprisanu trage un semnal de alarma si sustine ca aproape jumatate din serviciile medicale nedecontate reprezinta urgente psihiatrice iar neacordarea banilor pune in mare pericol sanatatea bolnavilor psihici. “Nu putem refuza internarea pacientilor pe motiv ca se depaseste valoarea contractuala sau ca la CJAS Iasi sunt fonduri extrem de limitate”, arata Oprisanu. In replica, presedintele-director general al CJAS Iasi, Radu Tibichi, sustine ca “legislatia aplicabila in domeniul sanitar nu acorda posibilitatea institutiei pe care o reprezinta sa deconteze toate sumele cerute care depasesc valorile initiale ale contractului”. “Intre parti au fost incheiate contracte de furnizare de servicii medicale in perioada 2014-2017. Furnizorul (n.r. – Spitalul Socola) are obligatia de a efectua in timp util raportari trimestriale pentru fiecare tip de spitalizare in parte, ceea ce institutul nu a facut. Banii nu pot fi alocati. Nu au fost prevazuti in contractul-cadru”, considera Tibichi.
Disperare maxima la Socola. Sanatatea pacientilor cu boli psihiatrice grave a ajuns sa fie jucata ca la loterie de catre statul roman, reprezentata la Iasi de Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate. Institutul de Psihiatrie este la un pas de colaps din cauza faptului ca institutia care ar trebui sa deconteze serviciile medicale de urgenta s-a pierdut definitiv in hatisul birocratic al raportarilor si in haosul de nedescris al documentelor justificative. Potrivit conducerii unitatii spitalicesti, Socola are de recuperat de la CJAS Iasi nici mai mult nici mai putin decit 4,9 milioane de RON, echivalentul a cca 1,1 milioane de euro. Banii reprezinta serviciile medicale acordate pacientilor cu tulburari psihice, in ultimii doi-trei ani, si nedecontate de statul roman. De partea cealalta a baricadei, Casa de Asigurari nici nu vrea sa auda de aceasta factura uriasa aratand ca normele de aplicare a contractului-cadru semnat intre parti nu acorda posibilitatea legala a decontarii sumelor solicitate. Pentru a-si recupera banii de la stat, managerul de la Socola, Gabriel Oprisanu, a dat in judecata CJAS Iasi, la Tribunal .
Facturi restante de 1,1 milioane de euro
Intr-o plangere adresata judecatorilor, conducerea unitatii medicale cere obligarea Casei Judetene de Asigurari de Sanatate la plata sumei totale de 4.870.084,38 de lei, reprezentand serviciile medicale acordate bolnavilor in perioada 2014-2017, si nedecontate la final de institutia statului.
“Spitalul Socola presteaza servicii medicale in baza unui contract cu CJAS Iasi, contract ce se incheie anual si pe baza caruia se deconteaza serviciile medicale. Contractul se incheie pe baza normelor de aplicare a contractului-cadru care reglementeaza conditiile acordarii asistentei medicale a medicamentelor si a dispozitivelor medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate. Valorile pentru care se incheie aceste contracte sunt stabilite prin negociere tinandu-se cont de valorile istorice si cu posibilitatea de regularizare trimestriala a serviciilor medicale efectuate in plus. La data de 29 mai 2017, unitatea medicala a emis facturi pentru decontrea sumei totale de 4,9 milioane de lei reprezentand servicii medicale acordate pacientilor nostri. CJAS Iasi refuza insa sa ne plateasca aceste servicii medicale invocand dispozitiile anexei 26 din Ordinul Ministrului Sanatatii 196/139/2017. Din raspunsul institutiei nu am putut insa identifica care sunt motivele reale pentru care nu ni se deconteaza serviciile medicale efectuate si validate asa cum sunt ele descrise in documentele justificative ce insotesc facturile si raportarile catre CJAS ”, a explicat in actiunea judecatoreasca, consilierul-juridic al Institutului de Psihiatrie Socola, Lucian Sandovici.
Oprisanu: “Nu putem refuza internarea bolnavilor”
Mai mult, managerul de la Socola, Gabriel Oprisanu, afirma ca unitatea pe care o conduce nu poate refuza internarea pacientilor pentru simplul motiv ca se depaseste valoarea contractuala a serviciilor medicale ori ca la CJAS Iasi sunt fonduri limitate. “Potrivit dispozitiilor Legii 487/2002 a sanatatii mintale suntem obligati sa asiguram urgentele in psihiatrie. Unitatea noastra incheie anual contracte de furnizare servicii medicale cu Casa de Asigurari. La incheierea contractului se au in vedere criteriile prevazute in Normele metodologice de aplicare in 2007 a Hotararii Guvernului 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii si a contractului-cadru care reglementeaza conditiile acordarii asistentei medicale, a medicamentelor si a dispzitivelor medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2016-2017. In ceea ce ne priveste, problema nu se pune asupra numarului de cazuri externate la afectiunile cronice, acesta fiind stabilit concret conform normelor. In cazul nostru nu se pune doar problema numarului de cazuri externate la afectiunile acute deoarece la orice negociere a contractului, CJAS Iasi ne deconteaza un numar de cazuri externate mai mic decit se externeaza real an de an. Din istoricul contractelor incheiate cu CJAS rezulta ca in fiecare an se externeaza in medie 935 de pacienti. Consideram ca, in lipsa unui criteriu clar de stabilire a numarului de cazuri externate la acuti, se poate aplica acelasi criteriu a mediei istorice pe ultimii 5 ani. De altfel, spre deosebire de alte unitati spitalicesti unde urgentele, indiferent de specialitate – chirurgie, cardiologie, interne, ginecologie, urologie – sunt platite de la bugetul de stat prin UPU (Unitate Primire Urgente), Institutul Socola, prin specialitatea sa, prezinta un specific deosebit reglementat prin dispozitiile Legii 487/2002, republicata, a sanatatii mintale, lege ce ne obliga sa asiguram urgentele in psihiatrie. Urgente care noua, ca spital, nu ne sunt platite de la bugetul de stat si trebuie suportate tot din fondul asigurarilor de sanatate, prin casele de asigurari de sanatate, si in baza contractului de furnizare de servicii medicale”, considera juristul Lucian Sandovici, cel care reprezinta “Socola” in procesul intentat CJAS Iasi.
Sute de urgente medicale nedecontate de stat
In adresele inaintate conducerii Casei Judetene de Sanatate, seful Institutului de Psihiatrie mai sustine ca institutia nu-i poate trimite efectiv acasa pe bolnavii care au nevoie urgenta de spitalizare. Noi internam pacientii pentru ca nu-i putem trimite acasa si sa reprogramam apoi internarea. Aceste urgente nu ne sunt decontate decit in limita impusa de CJAS la asa-zisa negociere cu aceasta la incheierea contractului anual de furnizare de servicii medicale. Institutia statului, din pozitia sa privilegiata de unic detinator al fondurilor de asigurari de sanatate, ne impune o anumita suma contractata pentru a putea sa-si prezerve coeficientul de 5 la suta prevazut de lege din totalul fondurilor pentru a le putea folosi la negociere in mod discretionar. In 2016, tot datorita faptului ca nu ne-au fost decontate toate cazurile spitalizate, adica nu ni s-au luat in calcul numarul de cazuri externate, desi au fost furnizate servicii medicale ce au implicat cheltuieli din partea spitalului, am ajuns in colaps financiar. Efectiv am fost in imposibilitatea de a nu ne putea achita utilitatile catre furnizori si de a plati cu mare greutate salariile angajatilor. Consideram ca refuzul de a achita facturile emise este doar un pretext al CJAS pentru a face economie la Fondul Unic al Asigurarilor de Sanatate. Noi, in calitate de furnizor de servicii medicale, suntem astfel pusi in situatia de a efectua cheltuieli cu pacientii din fonduri proprii care in final nu ne sunt decontate, fapt ce conduce la pierderi foarte mari. Acest lucru are ca impact scaderea calitatii serviciilor medicale pentru pacienti. Pentru viitor, ni se impune ca sa refuzam internarea bolnavilor cu tulburari psihice grave. Dreptul la sanatate este insa un drept fundamental inscris in Constitutie. Prin urmare, nu putem refuza internarea si tratarea niciunei persoane care ni se adreseaza in mod real, in urma unei consultatii a medicului specialist, si se constata ca indeplineste toate criteriile pentru tratament si investigatii in regim de spitalizare”, a precizat managerul Oprisanu, in actiunea judecatoreasca.
Tibichi: “Nu putem deconta sumele cerute”
In replica, conducerea CJAS Iasi, prin presedintele-director general Radu Gheorghe Tibichi, sustine ca institutia pe care o reprezinta nu poate efectua decontari pentru sumele cerute in afara contractului-cadru semnat si parafat anterior intre parti. Mai mult, intr-o intimpinare adresata instantei de judecata, Tibichi invoca anumite norme metodologice si paragrafe din lege de acordare a acestor decontari. De asemenea, seful CJAS Iasi le cere magistratilor sa respinga actiunea Spitalului Socola ca netemeinica si nelegala. “Furnizorul de servicii medicale (n.r. – Spitalul Socola) are obligatia sa factureze lunar, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, activitatea realizata conform contractelor de furnizare de servicii medicale. Unitatea medicala are obligatia de a trimite (transmite) date cu raportari trimestriale pentru fiecare tip de spitalizare contractat, ceea ce spitalul nu a facut. Legislatia aplicabila in domeniul sanitar, in speta normele de aplicare a contractului-cadru, nu acorda posibilitatea CJAS de a deconta sumele cerute ce depasesc valorile de contract stabilite anterior de catre orice unitate sanitara. Institutia noastra a returnat facturile emise de Spitalul Socola cu justificarea imposibilitatii decontarii acestora intrucit sumele nu se regasesc in valoarea contractului negociat si asumat de catre parti. Obligatia noastra este de a deconta furnizorilor de servicii medicale contravaloarea serviciilor contractate, efectuate si validate, in limita unor valori, in conformitate cu Normele metodologice de aplicare a legii care reglementeaza conditiile pentru acordarea asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate”, a conchis, la final, presedintele director-general al CJAS Iasi, Radu Tibichi. Potrivit unui raport financiar depus la dosarul cauzei de catre directorul financiar al Institutului de Psihiatrie Socola, Alina Astefanoaei, valorile serviciilor medicale efectuate de unitate, dar nedecontate de CJAS Iasi, in perioada 2014 – 2017, sunt in cuantum de 4.9 milioane de lei. Defalcat pe sume, pentru anul 2014 exista o diferenta de achitat in suma de 37.072,91 de lei, pentru 2015 diferenta este de 2.778.080,05 lei, pentru anul 2016 – diferenta de plata ajunge la 3.681.637,61 de lei, iar pentru primul trimestru din 2017 – diferenta de plata a fost calculata la 1.110.914,84 de lei. Un termen de judecata in litigiul dintre Spitalul Socola si CJAS a fost stabilit de magistrati, in toamna, pe 4 octombrie 2018, data la care sefii celor doua institutii iesene vor fi nevoiti sa raspunda mai multor intrebari incomode, stabilite anterior, intr-un interogatoriu complex.
Nicu SAMSON
